为更好地发挥医疗救助的基础性、兜底性保障功能，根据省、市和县级人民政府对医疗救助工作的要求，结合遂昌县实际，我局牵头拟定了《遂昌县医疗救助管理办法（送审稿）》，现将有关情况汇报如下：

一、政策制定背景

（一）上级政策要求。2020年中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》对医疗救助工作救助范围、参保缴费、长效机制、自负费用等方面提出了原则性要求；浙江省医疗保障局、浙江省民政厅、浙江省财政厅《关于进一步加强医疗救助工作的指导意见》（浙医保联发〔2019〕10号）和浙江省医疗保障局、浙江省民政厅、浙江省财政厅、浙江省卫生健康委员会、浙江省扶贫办、国家税务总局浙江省税务局《关于高质量做好医疗保障精准扶贫工作的通知》（浙医保联发〔2020〕16号）进一步明确了医疗救助工作的指导思想、救助对象、医疗救助费用范围、救助方式、待遇政策、救助机制、资金管理和相关保障措施；丽水市人民政府办公室关于印发《丽水市医疗救助管理办法》（丽政办发〔2020〕88 号）进一步提高了全市医疗救助待遇水平；丽水市医疗保障局关于进一步加强医疗救助管理工作的通知（丽医保发〔2021〕51 号）对于加强和规范医疗救助工作，确保完成应保尽保、应救尽救的目标制定了具体指导意见。上级各部门的相关文件要求，为我县制定新的医疗救助管理办法提供了充足的政策依据。

（二）现实情况需求。一是原来我县实施的《遂昌县医疗救助办法》（遂政发〔2015〕59号），医疗救助工作由县民政部局牵头负责，2019年实行机构改革，医疗救助工作职能转隶至县医疗保障局，需重新制定相关部门职责；二是《丽水市医疗救助管理办法》（丽政办发〔2020〕88号）于2021年1月1日实行，在全市范围统一并提高了民政部门认定的特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员（包括纳入低保、低边的因病致贫等支出型贫困对象）的救助待遇标准，而我县现有的其他特殊困难人群医疗救助待遇政策，按原文件《遂昌县医疗救助办法》（遂政发[2015]59号）执行，救助待遇相对偏低，随着诊疗技术的进步和群众对健康需求的提高，如继续执行原文件，会导致以上人群因病致贫、返贫现象的发生。

二、起草过程及征求意见情况

1.2021年2月开始，针对医疗救助工作存在的短板和问题，县医保局组织相关人员组成专班，通过调研、讨论形成医疗救助管理办法初步方案，对涉及的医疗救助资金经多轮测算、与县财政对接讨论，形成了《遂昌县医疗救助管理办法（讨论稿）》。

2.2021年6月10日至7月11日，县医保局在政府网站“公告公示.建言献策”栏目公开发布《遂昌县医疗救助管理办法（征求意见稿）》，向社会征求意见，共收到意见0条，社会公众无反馈意见。2021年7月6日-7月12日通过浙政钉公文交换平台向相关单位征求意见，未收到反馈意见建议。期间，县政府分管副县长多次听取汇报，6月30日下午县府办副主任孟波在县政府102会议室召集相关部门负责人就重要条款进行讨论，会上共11家单位就各自领域涉及本办法提出6条意见，其中吸收5条，退役军人事务局提出目前全县11名老烈士子女给予纳入医疗救助范围，经讨论，考虑政策衔接性，暂时不予纳入。

3.7月12日，修改形成的《遂昌县医疗救助管理办法（送审稿）》经县医保局党组会议研究决定，同意提交县司法局进行合法性审查。

4.2021年8月6日县司法局对《办法》的涉法情况进行了审核，完成审核工作，并出具了合法性审查意见。

三、文件起草的主要方向和思路

（一）落实上级有关文件要求，体现医疗救助工作政策性。根据省、市医保局对医疗救助工作提出的新的工作要求，统一了全市医疗救助费用范围、住院救助待遇、最高支付限额，建立全市统一的普通门诊救助待遇，其中对于县级人民政府规定的其他特殊困难人员的救助政策和待遇未作规定，需由地方人民政府制定其他特殊困难人员的救助范围、救助待遇等政策。

（二）与基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等制度衔接，体现医疗救助系统性。充分发挥医疗保障部门对基本医疗保险、大病保险、医疗救助和补充医疗保险的集成管理优势，在医疗救助制度设计过程中，利用医保信息管理大数据优势，在资金测算、待遇设计、资金管理、经办体系等方面充分与基本医疗保险、大病保险和全民健康补充医疗保险（浙丽保）等制度进行有效衔接，并实行一站式结算，最大限度提升医疗保障体系扶贫、助贫功能。

（三）贯彻上级政府工作要求，体现医疗救助政策一致性。根据省、市政府对医疗救助工作提出的新工作要求，贯彻落实全市医疗救助费用范围、住院救助待遇、最高支付限额和全市统一的普通门诊救助待遇，对民政部门认定的特困人员、低保、低边对象等待遇政策进行了调整，需要对我县人民政府规定的其他特殊困难人员的待遇政策进行同步调整，确保医疗救助工作的一致性。

（四）提高救助待遇水平，体现医疗救助政策兜底性。2020年市级救助文件的出台，通过对规定困难人群全额资助参保、分段提高住院待遇、提高最高支付限额、建立普通门诊救助待遇等方式，提高困难人员医疗救助待遇，合理控制困难人群政策范围内自负费用比例。此次《办法》的调整对其他特殊困难人群进行分类梳理，确保在原医疗救助对象不改变的前提下予以提升，体现医疗救助政策延续性和兜底性。

四、《遂昌县医疗救助办法（送审稿）》主要内容

《遂昌县医疗救助管理办法（送审稿）》共七大点。主要内容为救助对象、救助待遇、救助流程和管理、资金管理、法律责任和附则。主要内容如下：

（一）关于医疗救助对象范围：1.县民政局认定：特困供养人员；最低生活保障家庭成员；最低生活保障边缘家庭成员（包括纳入低保、低边的因病致贫等支出型贫困对象，简称因病致贫对象）；孤儿和困境儿童（以下简称孤困儿童）；原支宁、武警精简退职人员（以下简称精简退职人员）；新中国成立前入党的农村老党员、老交通员、老游击队员（以下简称三老人员）。

2.县退役军人事务局认定：享受定期抚恤补助的烈属、因公牺牲军人家属、病故军人家属、复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人、两参退役人员（以下简称优抚对象）；参加过抗日战争后回乡务农的原国民党抗战老兵人员（以下简称原国民党抗战老兵）。

3.县公安局认定：享受定期抚恤补助因公致残的人民警察和因公牺牲、病故的人民警察家属（以下简称优抚对象）；见义勇为对象。

4.0-14周岁患白血病和先天性心脏病儿童。

5.县人民政府规定的其它特殊困难人员。

（二）关于医疗救助待遇确定。1.资助参保：一是特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、孤困儿童、优抚对象，参加本县城乡居民基本医疗保险、大病保险的个人缴费部分，给予全额补贴。中途新增人员，经认定后当月资助参保，次月生效。个人当年已参保缴费的，不退保费，次年起资助参保。对退出对象，当年参保继续有效，次年起不再资助参保。二是其他困难人员资助参保按《遂昌县城乡居民基本医疗保险暂行办法》（遂政办发〔2014〕47号）执行。

2.救助范围：医疗救助对象在医保定点医疗机构（含持外配处方到医保谈判药品定点零售药店购药）发生的规定范围内的医疗费用，扣除基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后的个人负担部分，纳入医疗救助范围。

3.救助比例：一是特困供养人员基本医疗费用给予全额解决。二是最低生活保障家庭成员、孤困儿童、儿童两病对象、优抚对象、三老人员、原国民党抗战老兵、精减退职人员、见义勇为对象等人员住院、特殊病种门诊自负合规医疗费用不超过4万元的按75%的比例予以救助；4万元以上的按80%的比例予以救助。三是最低生活保障边缘家庭成员住院、特殊病种门诊自负合规医疗费用不超过4万元的按65%的比例予以救助；4万元以上的按70%的比例予以救助。四是以上各类救助对象住院、特殊病种门诊年度救助封顶线15万元。五是最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、孤困儿童、优抚对象、三老人员、原国民党抗战老兵、精减退职人员、见义勇为对象人员普通门诊直接刷卡结算产生的自负合规医疗费用按50%予以救助，年度救助封顶线1000元。六是本县基本医疗保险参保人员患大病后经基本医疗保险、大病保险报销后生活困难，经县民政部门认定为因病致贫对象，对认定前12个月产生的住院、特殊病种门诊医疗费用（不含普通门诊医疗费用）予以救助，救助待遇参照认定为最低生活保障家庭成员或最低生活保障边缘家庭成员标准。

4.临时救助：一是县民政局牵头完善临时救助政策，对医疗救助对象患重特大疾病经医疗保障制度、商业保险报销后自负医疗费用仍然较高，基本生活仍然困难的，给予应急性、过渡性临时救助。二是医疗保障等相关部门对最低生活保障家庭成员或最低生活保障边缘家庭成员，患病产生的医疗费用经医疗救助等多途径救助后，自负医疗费用支出较大，实际生活水平低于本县最低生活保障水平的，按照一事一议原则，由医疗救助基金给予合理化解。

5.重性精神病人救助：落实严重精神障碍患者救治管理制度，困难精神障碍患者住院治疗精神疾病产生的合规医疗费用，经医疗保障制度、商业补充保险报销后给予限额救助。

6.不纳入的救助范围：一是基本医疗保险规定的药品目录、医用材料目录、诊疗项目和医疗服务设施标准支付范围以外的费用。二是工伤、交通事故、医疗事故以及其他赔付责任人应予以支付的医疗费用。三是违法行为发生的医疗费用。

（三）关于救助流程管理。按照医疗救助“一站式”服务的要求，重新梳理医疗救助流程，要求医保经办机构应主动加强经办服务，进一步提高救助对象医疗救助结算便捷性。每年1月1日至12月31日为本办法规定的一个医疗救助结算年度。一个医疗救助结算年度内发生的医疗费用应在次年6月30日前申请救助。统一医疗救助与基本医疗保险、大病保险、罕见病用药保障的药品、服务项目、医用材料目录，统一定点管理，将医疗救助纳入基本医疗保险服务协议，加强医疗救助管理工作。

（五）关于资金管理。明确医保、财政等部门资金预算、申请和拨付职责，要求在按照“一站式”结算的要求，完善医疗救助资金的管理、医疗费用审核、结报拨付和结算模式。

（六）关于法律责任。根据法律规定，明确医疗救助管理部门、经办机构及相关部门和人员、医疗救助对象等违法行为的法律责任。

五、《遂昌县医疗救助办法》资金测算

据测算，本次调整资助参保资金无变化。2021年新增医疗救助部分一是门诊救助人均1000元，按照目前我县特殊困难人员约1000人测算，人均封顶1000元/年，预计增加100万元；二是住院医疗费增加救助额度，按增长率15%测算全年增加100万元。两项合计增加200万元，2021年医疗救助资金预算为1800万元，财政负担增加不明显。

六、下一步工作

根据县政府常务会议讨论结果进行完善后，由县政府办公室发文。鉴于办法规定的合规医疗费用包含起付线、最高支付限额等基本医疗保险政策口径费用，需同基本医疗保险结算年度相同，因重大公共利益需要，本办法于2021年10月1日起施行。

附件：1.遂昌县困难人员医疗救助2019--2021.06年统计汇总

2.遂昌县医疗救助政策要素汇总表（2019---2020年度）

3.遂昌县医疗救助新旧政策对比

附件1：

遂昌县困难人员医疗救助2019--2021.06年统计汇总

附件2：

遂昌县医疗救助政策要素汇总表（2019---2020年度）