各乡（镇）人民政府、街道办事处,县政府直属各单位：

《遂昌县医疗救助管理办法》已经县政府第58次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                               

                    遂昌县人民政府办公室

     2021年8月30

 

 

（此件公开发布）

遂昌县医疗救助管理办法

 

为提升本县困难人员基本医疗保障水平，提高医疗救助服务能力，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《社会救助暂行办法》《浙江省社会救助条例》《浙江省医疗保障局 浙江省民政厅 浙江省财政厅 浙江省卫生健康委员 浙江省扶贫办 国家税务总局浙江省税务局关于高质量做好医疗保障精准扶贫工作的通知》（浙医保联发〔2020〕16号）、《丽水市医疗救助管理办法》（丽政办发〔2020〕88号）等规定精神，结合本县实际，对符合本办法规定的困难人员患病住院、门诊治疗，经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险报销后，医疗费负担仍较重的，按本办法规定给予一定的医疗费救助。

一、医疗救助对象

（一）县民政局认定：特困供养人员；最低生活保障家庭成员；最低生活保障边缘家庭成员（包括纳入低保、低边的因病致贫等支出型贫困对象，简称因病致贫对象）；孤儿和困境儿童（以下简称孤困儿童）；原支宁、武警精简退职人员（以下简称精简退职人员）；中华人民共和国成立前入党的农村老党员、老交通员、老游击队员（以

下简称三老人员）。

（二）县退役军人事务局认定：享受定期抚恤补助的烈属、因公牺牲军人家属、病故军人家属、复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人、两参退役人员（以下简称优抚对象）；参加过抗日战争后回乡务农的原国民党抗战老兵人员（以下简称原国民党抗战老兵）。

（三）县公安局认定：享受定期抚恤补助因公致残的人民警察和因公牺牲、病故的人民警察家属（以下简称优抚对象）；见义勇为对象。

（四）0-14周岁患白血病和先天性心脏病儿童(以下简称儿童两病）。

（五）县人民政府规定的其它特殊困难人员。

二、医疗救助待遇

（一）资助参保

1.特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、孤困儿童、优抚对象，参加本县城乡居民基本医疗保险、大病保险的个人缴费部分，给予全额补贴。中途新增人员，经认定后当月资助参保，次月生效。个人当年已参保缴费的，不退保费，次年起资助参保。对退出对象，当年参保继续有效，次年起不再资助参保。

2.其他困难人员资助参保按《遂昌县城乡居民基本医疗保险暂行办法》（遂政办发〔2014〕47号）执行。

（二）医疗救助范围

医疗救助对象在医保定点医疗机构（含持外配处方到医保谈判药品定点零售药店购药）发生的规定范围内的医疗费用，扣除基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后的个人负担部分，纳入医疗救助范围。

（三）医疗救助比例

1.特困供养人员基本医疗费用给予全额解决。

2.最低生活保障家庭成员、孤困儿童、儿童两病对象、优抚对象、三老人员、原国民党抗战老兵、精减退职人员、见义勇为对象等人员住院、特殊病种门诊自负合规医疗费用不超过4万元的按75%的比例予以救助；4万元以上的按80%的比例予以救助。

3.最低生活保障边缘家庭成员住院、特殊病种门诊自负合规医疗费用不超过4万元的按65%的比例予以救助；4万元以上的按70%的比例予以救助。

4.以上各类救助对象住院、特殊病种门诊年度救助封顶线15万元。

5.最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、孤困儿童、优抚对象、三老人员、原国民党抗战老兵、精减退职人员、见义勇为对象人员普通门诊直接刷卡结算产生的自负合规医疗费用按50%予以救助，年度救助封顶线1000元。

6.本县基本医疗保险参保人员患大病后经基本医疗保险、大病保险报销后生活困难，经县民政局认定为因病致贫对象，对认定前12个月产生的住院、特殊病种门诊医疗费用（不含普通门诊医疗费用）予以救助，救助待遇参照认定为最低生活保障家庭成员或最低生活保障边缘家庭成员标准。

（四）临时性救助

县民政局牵头完善临时救助政策，对医疗救助对象患重特大疾病经医疗保障制度、商业保险报销后自负医疗费用仍然较高，基本生活仍然困难的，给予应急性、过渡性临时救助。

医疗保障等相关部门对最低生活保障家庭成员或最低生活保障边缘家庭成员，患病产生的医疗费用经医疗救助等多途径救助后，自负医疗费用支出较大，实际生活水平低于本县最低生活保障水平的，按照一事一议原则，由医疗救助基金给予合理化解。

（五）严重精神障碍患者医疗救助

落实严重精神障碍患者救治管理制度。严重精神障碍患者住院治疗精神疾病产生的合规医疗费用，经基本医疗保障制度、商业补充保险报销后给予限额救助。

对严重精神障碍贫困患者服用基本抗精神病药物费用，经基本医疗保险报销后，剩余部分通过医疗救助等途径给予全额保障。

（六）不纳入医疗救助范围

1.基本医疗保险规定的药品目录、医用材料目录、诊疗项目和医疗服务设施标准支付范围以外的费用。

2.工伤、交通事故、医疗事故以及其他赔付责任人应予以支付的医疗费用。

3.违法行为发生的医疗费用。

（七）待遇调整

根据省、市相关要求，需对医疗救助待遇进行调整的，由县医疗保障局会同县财政局等部门提出意见，报县政府批准后执行。

三、救助流程和管理

（一）县医疗保障局要积极与民政、卫生健康等部门做好业务对接，通过部门间信息共享，拓展医疗救助“一站式”结算范围。对于无法通过“一站式”结算的，按照“最多跑一次”“承诺办”等要求，切实做好医疗救助对象费用结报工作。

（二）每年1月1日至12月31日为本办法规定的一个医疗救助结算年度。一个医疗救助结算年度内发生的医疗费用应在次年6月30日前申请救助。

（三）医疗救助和基本医疗保险实行统一的定点管理。医疗救助和基本医疗保险、大病保险、罕见病用药保障实行统一的药品、服务项目、医用材料目录。

（四）定点医疗机构根据医保经办机构推送的信息，对困难人员做好身份标记，在入院登记、就医结算等环节进行重点提示。

（五）县医疗保障局加强对定点医疗机构的监督考核，对困难人员自费药品、自费诊疗服务使用、服务满意度等指标纳入考核。

四、医疗救助资金管理

（一）医疗救助资金列入本县财政预算。县医疗保障局、县财政局要按照年度收支平衡原则，合理安排医疗救助资金，并完善医疗救助资金的管理、医疗费用审核、结报拨付和结算模式，确保医疗救助对象及时获得医疗救助结报，提高定点医药机构资金拨付效率。

（二）医疗救助资金的发放应当坚持公开、公平、公正的原则，县医疗保障局应通过网站公告、张榜公布等方式定期向社会公布当地医疗救助资金的发放情况，自觉接受社会监督。

（三）医疗救助资金不得用于医疗救助工作经费和人员经费，严格实行专款专用。任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。县医疗保障局、县财政局、县审计局等部门应加强对医疗救助资金使用的监督检查，以确保医疗救助资金的合理使用和专款专用。

五、部门职责

县医疗保障局负责全县医疗救助工作的日常事务管理、协调、审批、结算等工作。

县民政局负责特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员及因病致贫对象、孤困儿童、精简退职人员、三老人员的认定。

县退役军人事务局负责优抚对象、原国民党抗战老兵的认定。

县公安局负责享受定期抚恤补助因公致残的人民警察、因公牺牲或病故的人民警察家属、见义勇为对象的认定。

县财政局按时足额安排医疗救助资金，并加强对资金管理和使用情况的监督检查。

县审计局加强审计监督，使医疗救助资金规范合理使用。

县卫生健康局加强医疗服务行为的监督管理，规范相关医疗机构的医疗行为，对医疗费用不合理支出的情况进行监督。各医疗机构不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救治困难人群患者。

县农业农村、人力社保、残联、工会、慈善等部门或机构在各自职责范围内做好医疗救助相关工作。

各乡镇人民政府（街道办事处）做好本辖区医疗救助对象的信息审核、日常管理、政策宣传等工作，并加强减贫脱贫工作措施的落实。

六、法律责任

（一）医疗救助管理部门、经办机构及相关人员违反本办法规定，截留、挤占、挪用、私分医疗救助资金的，或者存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的，按照《社会救助暂行办法》及有关规定处理。

（二）医疗救助对象采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的，按照《社会救助暂行办法》及有关规定处理。

七、附则

本办法自2021年10月1日起施行，《关于进一步做好医疗救助工作的通知》（遂医保发〔2019〕13号）同时废止。县内医疗救助文件与本办法不一致的，以本办法为准。

 

抄送： 县委各部门,县人大常委会、政协办公室,县人武部,县法院,县检察院。

遂昌县人民政府办公室 2021年8月30日印发

《遂昌县医疗救助管理办法》政策解读