2022年以来，遂昌县医保局认真贯彻落实、县委政府工作部署，提高政治站位，狠抓工作落实，全力以赴抓好医保各项工作，推动我县医疗保障事业高质量发展。

一、2022年重点工作开展情况

（一）以提升群众幸福感为目标，着力提升医疗保障水平。

一是高效完成两险参保征缴。“浙丽保”参保率在全市再次率先突破90%的目标任务，2022年参保人数达 19.89万人，参保率 98.02%，排名全市第一；基本医保参保率在全市率先完成99%的考核目标，参保率99.67%，确保全县群众均能享受医疗保障待遇，提升保障水平。二是有效纾困企业保费缴纳。积极落实中小微企业职工医保缓缴政策，简化办事流程，让数据跑路，全县515家企业提出缓缴申请即可享受缓缴政策，共计缓缴医疗保障费638.87万元，有效缓解疫情期间企业经营压力。三是全面做实医保市级统筹。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，完善各项基金归集及制度建设的统一管理，现已划转职工医保基金2169万元，城乡医保基金1777万元，做实个账基金，从统筹基金中划入个账4424.54万元。四是巩固提升医保脱贫成果。联合县财政局制定出台《关于进一步提高医疗救助待遇的通知》，完善了我县医疗救助管理办法，调整了全县困难人员救助待遇，切实保障了全县困难群众医疗救助待遇水平。截止11月底，资助参保37333人次，资助金额达1054.55万元；医疗救助17927人次，救助金额达860.50万元。

（二）以深化改革创新为主线，着力发挥医保基金使用成效。

一是建立基金监管部门联动机制。与纪检部门联动，完善线索移交、案情会商、联合督查、情况通报、行政执法办案等工作制度，开展公职人员守信承诺签名工作，进一步规范行政执法行为；开展多方联动监管检查，截止11月底，对全县定点医药机构实施全覆盖检查、专项检查、双随机检查等共计84家次，其中处理定点医药机构57家次、约谈机构负责人 6人次，口头警告23家次，限期整改27家次，暂停医保结算1家，追回违规医疗费用118.08万元，依法开展医保基金监管，行政处罚立案4起。二是深化医疗服务价格改革。进一步降低新冠病毒核酸检测和抗原检测价格、规范中药饮片加成服务价格，完成二级以上公立医院医疗服务价格改革考核，2021年县人民医院、县中医院共获得医疗服务项目提价部分奖励1100万元。三是巩固带量采购改革成效。药品、耗材带量采购节省支出和降幅明显，自2019年12月开展国家第药品带量采购以来，县内两家医共体单位在药品、耗材带量采购改革中共节省支出8000多万元，平均降幅在70%左右，大大降低全县人民就医负担。

  （三）以强化整体智治为方向，着力推进医保数字化改革。      

一是顺利接入全国智慧医保系统。如期接入全国“智慧医保”平台，做好政策适配和流程调整，完成智慧医保系统内结算、参保各项业务的优化需求和问题跟踪，确保参保人员正常享受待遇报销。二是扎实推进医保电子凭证使用。优化县人民医院、县中医院医保电子凭证就医服务全流程，截止11月底，我县医保电子凭证结算率为42.51%，全市排名前三。三是深化跨省异地就医直接结算。进一步扩大跨省异地就医直接结算定点医疗机构范围，全县可提供跨省异地就医服务的定点医疗机构数量已达到定点医疗机构总数的86%，真正实现参保人员在异地就医直接结算方便快捷。

二、2023年重点工作

2023年是我县创建革命老区示范县的关键之年，县医保局将以党的二十大精神为引领，紧紧围绕县委县政府关于“三大高地”“五个老区”的部署要求，始终坚持以人民为中心的理念，立足本职，深耕主业，为建设和美共富遂昌家园筑牢民生保障防线。

(一）聚焦“两个重点”，全力打造医保标志性成果。

完善多层次保障体系建设，织密织牢民生保障网。一是推动“浙里惠民保”迭代升级。我市“浙里惠民保”在原重特大疾病责任（浙丽保）基础上增加长期护理责任。一方面要做好“浙丽保”的提升完善，加大宣传引导，巩固提升参保率；另一方面要做好长期护理责任险的启动工作，全面落实“浙里惠民保”长期护理责任政策，加强宣传动员，努力提升参保覆盖面，提升基金使用效率， 为我县失能人员提供长期护理保障，推动养老服务产业健康发展。二是深化医保基金综合监管。以国家医疗保障基金监管示范市创建为目标，持续完善“机构、制度、智能、借力、信用、全民、震慑”七大监管，以制度建设为纲，围绕建设标准，找差距、盯重点、强优化，出台年度目标任务清单，明确职责分工及完成时限；以数字化监管为重点，探索医保基金监管基层末梢治理端建设，用数字化手段提升基金监管实效；以净化医药行业为中心，加强与第三方机构的合作，不断优化数据分析规则、拓展监管覆盖面，规范定点医药机构的服务行为，同时对全县所有经办机构内控风险进行评估，完善经办机构内控制度，筑牢基金监管内控防线。

（二）围绕“三个推进”，着力提升医保服务能力。

 结合我县部分乡镇交通不便的现实，完善医保服务建设。一是推进“雷锋式”医保服务。大力推进服务下沉，实现县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖，不断提升“雷锋式”医保服务标准化体系，切实提升医保公共服务体系建设，申报国家级基层经办服务示范点，推行乡镇医保经办服务无差别办理，打造“15分钟经办服务圈”。二是推进“困难人员”综合救助。健全部门联动，对高额负担人群及时监测分析，健全大病高额费用触发机制和数据信息共享主动推送机制，推进困难人员医疗费用精准化识别；加强困难人员医疗费用管理，对困难人员大病高额负担费用结构建立定期分析机制，充分利用综合监管、案例说明、专项督查、监督考核等措施，对超范围用药、超标准收费等加重困难人员就医负担的服务行为进行规范管理，提升全县困难群众医疗救助综合保障率，确保困难群众看病有保障。三是推进“双通道”药品落地。落实好国家医保谈判药品使用“最后一公里”，定点药店购药实行与医疗机构同等待遇，做好政策引导支持，确保群众“用得起药”；完善经办管理，规范定点医疗机构处方外配流程、定点药店谈判药品供应服务流程，做好“双通道”药品服务流程衔接，确保群众“买得到药”。

（三）攻坚“四项改革”，稳步推进医保制度建设。

2023年将紧跟省市医保改革步伐，加快推进各项改革往纵深发展，建立更加完善的医保制度框架。一是深化医保支付方式改革。继续推进总额预算管理下的复合型支付方式改革，优化住院DRGs医保支付体系建设，加强运行分析和预警监测，开展门诊支付方式改革研究，配合市医保局建立较为完善的门诊支付方式体系，推进“三医联动”改革。二是推进门诊共济保障改革。建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，完善职工医保门诊统筹政策，合理提升基层医疗机构门诊待遇支付比例、待遇支付向退休人员适当倾斜、改进个人账户计入办法。三是完善药品耗材集中带量采购改革。建立市、县级采购联盟，开展公立医院药械集中采购；持续完善集中带量采购日常管理制度和考核制度。到2023年底，全县争取达到开展集中带量采购药品、耗材超400种以上。四是深入推进医疗服务价格改革。开展医疗服务价格调价评估，符合触发标准的按程序启动调价，持续降低药品、耗材、检验检查收入占比，到2023年底，全县公立医院医疗服务收入占比超过40%。