各乡（镇）人民政府、街道办事处、县属各有关单位：

现将《遂昌县医保基金监管基层综合治理试点方案》印发给你们，请按照要求抓好贯彻执行。

遂昌县医保基金监管基层综合治理试点工作领导小组

(遂昌县医疗保障局代章）

2023年12月20日

遂昌县医保基金监管基层综合治理试点方案

为深入贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，根据省、市两级关于医保基金监管相关部署要求，以推动构建全方位、多层次、立体化的山区县医保基金监管体系为目标，结合我县实际，制定如下实施方案。

一、工作目标

根据浙江省医疗保障局关于《医保基金监管基层综合治理》的试点要求，将从创新监管方式、强化主体责任、突出综合协同、推进社会监督、完善体制机制等五大方面，构建全覆盖、全流程、全链条的安全防控机制，补齐监管短板，消除风险隐患，保障基金安全，维护公平正义，始终围绕“以人民为中心”的服务理念，致力于打造医保基金基层综合治理“山区样板”，着力提升群众幸福感、获得感和安全感，为构建安全规范的医疗保障体系，打造医保基金监管安全规范浙江贡献“遂昌力量”。

二、工作内容

（一）构建党委（组）统领治理体系。

搭建“县-专班-基层治理队伍”三层组织架构，夯实试点工作人员基础，开展县-乡-村“网格化”监管模式，夯实基层监管人员基础。下沉执法、调解队伍，加大对医保基金监管人、财、物等要素的保障支持力度，加快县域内涉及侵权类医保支付案件调解进度。规范医保医师、义务监督员队伍建设，保障基金“前端”运行安全，形成社会共治模式。

（二）构建主体责任治理体系。

1.建立两订单位评价体系。建立医共体、非医共体、连锁药店、单体药店等4个主体责任基础评价指标，构建“5+10+X”定点机构主体责任综合评价指标体系。县医保局局属科室及下属单位分成四组，负责指导主体责任落实工作，定点机构主体责任落实工作纳入医药机构协议管理，与定点机构总额控制和基金支付年终考核指标挂钩。

2.打造数字化管理自我约束体系。要求县域内医共体（连锁药店）在HIS端嵌入智能审核规则，根据系统预警、拦截数据分析生成本机构自查清单。实现医保监管“事后审核”转变为“事前预警、事中提醒拦截和事后审核”。

3.构建信用主体监管评价体系。依托智慧医保信用监管模块，压实两定机构主体责任，全面推行两定机构信用承诺制度。根据定点医药机构分级管理制度、医保医师（药师）积分管理制度，对列入黑名单的失信医药机构和个人实现“一处违法、处处受限”。

（三）构建综合协同治理体系。

1.压实职能部门监管职责。建立职能部门常态化医保基金联合执法机制，落实“联席会议、联合执法、案件移送和信息共享”四大机制。联合开展重点领域、重点机构、重点行为的“双随机”专项整治行动，总结分析专项整治数据，将专项整治成果转化为管用有效的查办经验及监管规范标准。

2.建立非正常性疾病核查共享档案。升级医保非正常疾病核查”数字监管应用，实时推送第三方侵权致伤医保支付需跨部门协查案件信息，共享、移送涉及医保基金的问题线索，建立“共享档案”，实现每一例阳性案件从核查、调解、诉讼、基金支付、追偿、行政执法、案件移送的全流程基金支付闭环监管。

3.打通部门协作治理末端。挂牌成立医保（求和）调解工作室，制定规范化、标准化医保案件调解流程，厘清外伤双方责任、化解矛盾纠纷、承接诉前调解，破解乡镇、村（社）调解不规范、不公平造成的医保基金流失。与人民法院构建医保“调解工作室+共享法庭”共治体系，建立全过程基金追偿闭环机制及医保基金追偿清单，规范追偿程序、缩短追回时限，确保医保调处案例规范、公平、权威。

（四）构建社会监督治理体系

用深用透全国医保基金举报投诉管理系统，畅通投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理，落实奖惩制度。借力医保“共享法庭”宣传平台，对个别违法违规性质恶劣的较重大医保案件开展庭审直播，进一步震慑违法犯罪行为。

（五）创新基层监管体制机制建设

做深医保领域专题会场制度，定期向医疗机构推送“医保诊断报告”，共享医保大数据治理数据。统一监管和服务，破解偏远山区服务触角“最后一米”。推行“满意度排行榜”机制，对定点医药机构建立“专属档案”，完善评价工作体系，实施相应的激励或惩戒措施。

三、实施步骤

（一）启动部署阶段（2023年5月-10月）。一是组建遂昌县“医保基金监管基层综合治理”试点工作领导小组和项目工作专班。二是赴市外进行学习交流，实地调研在推进试点工作中建立的体制机制、进展情况、取得成效等内容，为县域试点打下基础。三是组织召开试点部署会，分解落实试点工作责任。各责任单位根据试点工作任务清单，明确工作人员，并广泛宣传、层层动员，营造良好社会氛围。四是督促全县定点医药机构全面落实主体责任体系建设，开展“网格化”执法队伍培训。

（二）组织实施阶段（2023年10月-2024年6月）。各乡镇（街道）、成员单位根据方案及实施细则，结合实际，推进实施试点工作。县试点工作专班强化统筹协调，及时了解和掌握工作进展情况，并通过定期督导、专项督查、现场暗访等方式加强对试点工作重点、难点的督查督办，保证各项试点工作紧张有序地推进。

(三）结果运用阶段（2024年7月）。总结梳理“医保基金监管基层综合治理”改革试点经验，形成具有遂昌特色试点材料，并汇总上报省医保局，争取在遂昌县召开全省基层综合治理试点工作现场会。

四、工作要求

（一）高度重视。各乡镇（街道）、各成员单位要高度重视，加强组织领导，完善试点工作领导机制，分解任务，落实责任，充分调动力量和资源，充分发挥全社会参与积极性，全面启动遂昌县医保基金监管基层综合治理工作。

（二）严格标准。各乡镇（街道）、各成员单位要严格按照《任务清单》要求，做好相关工作；要认真组织，对标《任务清单》开展试点工作。

（三）强化保障。各乡镇（街道）、各成员单位要充分保障试点工作投入，突出重点，整合资源，加强风险监测、宣传教育、基层医保定点机构规范化和执法监管队伍专业化建设，进一步提升基金安全的科学监管能力。

（四）加大宣传。各乡镇（街道）、各成员单位要加大试点工作宣传力度，抓实抓细，务求实效，严防形象工程，提高社会公众广泛参与试点工作积极性。注重对工作过程中治理成效、特色做法、典型事迹进行总结宣传推广，进一步推动形成医保基金安全社会共治格局。

附件：遂昌县医保基金监管基层综合治理试点工作任务清单