遂昌县人大常委会：

根据县人大常委会统一部署，县人大常委会对县医疗保障局工作进行了评议，实事求是、全面系统地指出了县医疗保障局工作中存在的问题和不足，有针对性地提出了整改意见建议。收到评议意见后，县医疗保障局迅速行动，对标对表评议意见，召开专题会议研究部署整改工作，逐项分析研究，明确整改任务、整改措施、责任领导、责任科室、整改时限，经县医疗保障局班子集体研究，制定如下整改方案。现将《整改方案》予以报呈。

遂昌县医疗保障局

2024年9月24日

（此件公开发布）

遂昌县医疗保障局关于落实县人大常委会评议意见的整改方案

根据《遂昌县人民代表大会常务委员会关于对县医疗保障局开展工作评议的评议意见（遂人大常〔2024〕44号）》部署要求，县医疗保障局专题研究县人大常委会评议意见和评议调查所提出的问题、意见和建议，逐条逐项抓好落实，并细化任务分解，进行认真整改。为确保县人大常委会评议我局工作取得实效，现结合本单位工作实际，特制定如下整改方案。

       一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，深化习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神和考察浙江重要讲话精神，紧紧围绕县委做大做强“三大发展主平台”和深入实施乡村振兴战略、加快建设和美共富现代化遂昌家园，始终坚持以人民为中心，服务群众、保障健康，全力推动我县医疗保障事业高质量发展。

二、整改目标

对县人大常委会评议意见和评议调查所收集的“持续加强医保政策宣传、持续深化医保制度改革、持续优化医保服务功能、持续强化医保基金监管”等方面的问题、意见和建议进行认真整改，贯通穿透问题存在的原因，通过建机制、促成效，全面提高医保基金使用绩效、提升医保服务水平，群众看病就医得到更大保障。

三、整改措施

（一）始终坚持以服务群众为准绳，全面提升医保宣传效果

1.多措并举提升宣传效果。针对医保政策调整变化快，宣传引导还不够，导致参保人员对参保政策、经办流程、报销范围及比例、个人账户用途等存在认识不足、了解不深的情况，改变传统“大水漫灌”的宣传方式，采用“小水滴注”的精准宣传方式，在全市率先推出“医保通”政策宣传码，针对不同应用场景的群众推送所需医保政策及办理流程讲解。并在全县范围内开展“医保五进”活动，通过组建一只宣传小分队，带医保政策进乡镇、进企业、进机关、进合作网点、进人大联络站，真正让医保政策传递到基层“最后一米”。（责任领导：包育盛；责任科室：办公室；整改时限：长期坚持）

2.全面提升服务透明度。多角度全方位公开医保政策、服务流程、报销比例等关键信息，确保群众能够及时了解、准确掌握医保政策和服务内容。构建“群众诉求回应落实、经办服务、绿色通道和投诉处理”机制，实现咨询实时解答、问题实时反馈、矛盾实时化解、权益实时保障。（责任领导：潘敏鹏；责任科室：办公室、服务中心；整改时限：长期坚持）

（二）始终坚持以保障公平为根本，全面推进医保制度改革

1.深化医保支付方式改革、构建“三医联动”新格局。深化卫生制度改革，联合卫健部门重点研究支付方式改革为医疗机构带来的实际成效，促进医疗、医保、医药的三方共赢新局面。结合我县人口数量及结构、参保规模及缴费水平、本地和异地就医规模、医保基金收支和结余情况等多个因素，科学精准编制预算,做好全县医疗机构医保基金的总额预算管理。建立以保证质量、控制成本、规范诊断、提高医务人员积极性为核心的DRG付费体系，重点关注定点医疗机构在DRG 付费中发生的高套点数、分解住院、低标入院等行为。对全县医疗机构医保医师开展一次面的面的集中业务培训，进一步规范医保医师诊疗行为，确保基金使用安全。（责任领导：潘敏鹏；责任科室：综合业务科；整改时限：2024年12月底前并长期坚持）

2.推进省民生实事项目，异地就医结算落地生效。在完成省民生实事“省内异地结算定点医院开通率达100%”目标任务的基础上，实现我县89家定点医药机构全部开通异地就医直接结算服务，并在定点医药机构、村（社区）内开展线上、线下多种方式宣传，提高异地就医直接结算政策知晓率。持续开展省民生实事“全省医保参保人员一地签约、全省共享基层门诊签约报销比例”政策落实，加强对基层医疗机构的业务指导，做优做细医保异地就医备案及结算工作。（责任领导：周朝霞；责任科室：服务中心；整改时限：2024年12月底前） 

（三）始终坚持以群众利益为中心，全面提升医保服务能力

1.构建多层次医疗保障体系。持续完善基本医保参保扩面工作，提前谋划2025年基本医保、浙里惠民保和长护保险的参保扩面工作，梳理基础数据，通过核对各乡镇（街道）辖区内参保人员的基本信息，为集中征缴期做好充分准备，筑牢医保基金收入基本盘。深入实施因病致贫返贫防范长效机制，持续做好支出型贫困人员追溯报销工作。配合市医保局推动“浙丽保”持续优化，落实药品目录、诊疗服务目录扩面工作，加快待遇赔付时效，努力扩大受益范围。推进政策性长护险工作，加强政策性长护险与原“浙里惠民保”长期护理责任的不同政策解读、宣传，落实相应配套政策文件，确保工作稳妥衔接。（责任领导：周朝霞；责任科室：服务中心；整改时限：2024年12月底前）

2.着力优化医保便民服务。加强“医医”合作、“医银”合作，在县域25个农商银行网点、下辖85个丰收驿站设置医保便民服务站，并将20项业务下沉到农商银行，22项业务下沉到医疗机构，让群众享受“居家办”“身边办”和“代办”“帮办”服务。加强与公安、人社、民政等部门的数据衔接，推进新生儿“出生一件事”、职工“退休一件事”等12项医保“高效办成一件事”重点清单在我县实施，进一步增强参保群众办理医保业务的便捷化程度。（责任领导：周朝霞；责任科室：服务中心；整改时限：2024年12月底前并长期坚持）

（四）始终坚持以规范使用为前提，全面强化医保监管安全

1.紧盯“公立医院”，强化医院端事前提醒。针对“定点医疗机构过度诊疗、重复收费，分解收费、超医保限制使用收费等违规情形仍有发生”的情况，开发运用医保基金事前监管平台，重塑智能审核规则、飞检问题清单等指标和阈值，形成事前提醒“规则库”，将其嵌入医院HIS系统，自动提醒和拦截医保医师涉嫌违规诊疗行为，进一步引导医务人员规范诊疗行为和遵守医保政策，减少定点医药机构过度诊疗、重复收费，分解收费、超医保限制使用收费等违规情形发生，实现监管源头治理。（责任领导：包育盛；责任科室：监管中心；整改时限：2024年12月底前）

2.紧盯“民营药店”，强化经办端事中审核。针对“个别药店仍存在以药换药、将医保基金不予支付的保健品等非医保药品通过变通方式，进入医疗保险支付的违规行为”的情况，严把基金安全防线，进一步加强智能审核力量，充分发挥医保基金支付智能审核基础性作用，安排固定工作人员对定点零售药店上传的全量医保基金结算单据进行全覆盖审核，并结合视频监控系统，实现监管人员实时监控，构建起滞留医保卡、销售日用品、套现等违规行为的精准智能医疗保障监管体系。（责任领导：何慧芳；责任科室：监管中心；整改时限：2024年12月底前）

3.紧盯“民营诊所”，强化行政端事后监管。针对“个别诊所卫生室仍存在冒名就医等违规情形”的情况，实施点面结合检查，进一步做好机构监督，抽调医保业务骨干、医药专家、审计机构等人员，成立政策、医疗、财务等若干小组，依托大数据建模、知识图谱等信息技术手段，针对协议管理、支付方式、带量采购、医药服务价格等11个方面，采用“双随机”联合检查、综合巡查等方式，对全县定点医药机构开展全覆盖检查。（责任领导：何慧芳；责任科室：监管中心；整改时限：2024年12月底前）

四、工作保障

1.加强组织领导，强化责任落实。县医疗保障局班子高度重视人大评议工作，成立以局长为组长、班子成员为副组长，各科室负责人为组员的整改工作领导小组，严格落实整改工作主体责任，加强对整改工作的统筹和协调，不断强化责任意识和大局意识，确保措施到位、责任到位。

2.坚持问题导向，细化整改措施。紧扣反馈的问题，认真总结经验教训，深刻挖掘问题根源，专题研究落实整改工作，高标准制定整改方案，建立健全“台账式管理”和“销号制落实”制度，根据问题性质和整改要求，制定整改措施，明确责任领导、责任部门、责任人和整改时限。分类施策、精准发力，确保整改工作取得实效。

3.建立长效机制，巩固整改成果。继续推进整改责任制落实，把制度建设作为此次整改的长期性、根本性举措。紧扣反馈问题，增强制度的针对性、实效性和可操作性。紧扣已完成整改的问题，进一步健全和完善各种规章制度，逐步形成了用制度管人、按制度办事、靠制度约束的长效工作机制，持续巩固整改成果，全面推动各项工作再上新台阶。

附件：问题整改落实责任清单